Ссылка: Буссини Л. и др., Журнал неотложной и реанимационной медицины 2022; 6:25 https://dx.doi.org/10.21037/jeccm-22-32

Внутрибольничная пневмония (ВБП) и пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких (ПАИВЛ), остаются ведущими причинами заболеваемости и смертности, несмотря на последние достижения в области профилактики, диагностики и лечения. ВБП – это легочная инфекция, возникающая в внутрибольничных условиях, которая развивается через 48 часов после госпитализации и не проявляется в инкубационном периоде при поступлении в больницу. Среди внутрибольничных пневмоний ПАИВЛ – это инфекция, развивающаяся у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ) после 48 часов эндотрахеальной интубации.

Действительно, определение состояние, связанное с аппаратом ИВЛ, событие, связанное с аппаратом ИВЛ — это увеличение суточного минимального положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) на ≥3 см H2o, поддерживаемое в течение ≥2 дней после ≥2 дней стабильного или уменьшающегося суточного минимального ПДКВ, или увеличение доли вдыхаемого кислорода (FiO2) на ≥20 баллы, сохраняемые в течение ≥2 дней после ≥2 дней стабильного или
снижающегося минимального суточного уровня FiO2, были созданы для определения широкого спектра осложнений, связанных с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Среди них осложнения, связанные с аппаратом искусственной вентиляции легких, связанные с инфекцией (ОАИВЛЛ), считаются VAE/ VAC, связанными с возможной легочной инфекцией или внелегочной инфекцией, приводящей к ухудшению дыхания (т.е. аномальная температура — 38 °C — и /или количество лейкоцитов — ≤4000 или ≥12 000 клеток/мм3 — и введение 1 или более нового антибиотика в течение ≥4 дней). Возможный ПАИВЛ (ВПАИВЛ) относится к ОАИВЛЛ с предполагаемой инфекцией легких, подтвержденной положительными посевами дыхательного секрета или плевральной жидкости на потенциально патогенные организмы, положительными анализами на респираторные вирусы или легионеллы или предполагаемой гистопатологией, сопутствующей ОАИВЛЛ.

Эпидемиология:

Хотя это одна из наиболее распространенных внутрибольничных инфекций, эпидемиологические данные о ВБП у пациентов, не находящихся в отделении интенсивной терапии, ограничены и фрагментированы. Предполагаемая частота колеблется от 5 до более чем 20 случаев на 1000 госпитализаций и от 2,5 до более чем 6,1 случаев на 1000 пациентов, не находящихся в отделении интенсивной терапии.

В США различные формализованные системы постоянного национального эпиднадзора предоставляют систематизированную информацию о показателях инфицирования, включая пневмонию. Один из самых последних крупных результатов получен в результате многоцентрового ретроспективного когортного исследования 17 819 госпитализированных пациентов из 253 больниц США в период 2012-2019 годов. Среди всех включенных в исследование пациентов у 26,5% была невентиляторная внутрибольничная пневмония, 25,6% – вентилируемый ВБП (В- ВБП) и у 47,9% – ПАИВЛ.

В Европе и прибывающих странах таких систем отчетности не существует, и эпидемиология ПАИВЛ/ВБП в отделениях интенсивной терапии определяется на основе национальных и между-народных исследований. Более свежий отчет о пневмонии в европейских отделениях интенсивной терапии получен из исследования EU-VAP/CAP, в котором приняли участие 2436 пациентов из 27 отделений интенсивной терапии. Среди всех пациентов, включенных в исследование, у 34% развилась пневмония во время пребывания в отделении интенсивной терапии, с 18,3 эпизодами ПАИВЛ на 1000 дней ИВЛ.

INICC – это международная исследовательская сеть, объединяющая центры из Латинской Америки, Восточной Европы, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, целью которой является измерение и профилактика внутрибольничной инфекции. Консорциум собрал проспективные данные о внутрибольничных инфекциях от 861 284 пациентов, госпитализированных в 703 отделения интенсивной терапии за 6-летний период с января 2010 по декабрь 2015 года.

Общий показатель ПАИВЛ составил 13,1 на 1000 дней ИВЛ, что выше, чем показатели в больницах Северной Америки и Западной Европы за тот же период (0,9 на 1000 дней ИВЛ). Такие более высокие показатели могут быть обусловлены крайне низким соотношением числа медсестер и пациентов, переполненностью больниц, нехваткой медикаментов и недостаточным количеством опытных медсестер или обученных медицинских работников.

В целом, распространенность ПАИВЛ снизилась за последние десятилетия, главным образом в результате внедрения протоколов профилактики. Основными новыми стратегиями были приоритетное использование носового кислорода с высоким потоком или неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением (НИВЛПД) вместо интубации/повторной интубации, сокращение продолжительности седации и МВ, ежедневный уход за полостью рта, раннее энтеральное питание, правильное положение в постели и ранняя мобилизация.

#, не показан в случае ПАИВЛ; *, выбор препаратов с активностью против CRE следует осуществлять при наличии специфических факторов риска, статуса ректального носительства и с учетом местной или специфической для центра эпидемиологии (т.е. распространенности инфекций, вызванных CRE, и наиболее распространенного типа карбапенемазы между OXA-48, КПК и MBLs); § , рассмотреть комбинированное лечение, когда цефтазидим-авибактам используется в случае VAP; °, в основном на основе эпидемиологии конкретного центра, предшествующей колонизации или инфекции. ВБП, внутрибольничная пневмония; ПАИВЛ, пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких; МЛУ с множественной лекарственной устойчивостью; МЗС, чувствительный к метициллину S. aureus; МРЗС, метициллинрезистентный S. aureus; CRE, устойчивые к карбапенему энтеробактерии.

Выводы:

HAP/VAP по-прежнему представляет собой одно из наиболее сложных осложнений, поражающих госпитализированных пациентов. Этот описательный обзор может предоставить клиницистам полное и обновленное резюме по профилактике, диагностике и ведению ПАИВЛ/ВБП.